ООО «Санаторий Танай»

от ____________________________

(Ф.И.О.)

Паспорт: ___________________________

выдан "__"________ 20 __ г.

______________________________________

(кем выдан)

адрес: ______________________________,

телефон: _____________________________

СОГЛАСИЕ

родителя (законного представителя)

на обработку персональных данных несовершеннолетнего

Я,_____________________________________________________________________________________________,

ФИО родителя или законного представителя

паспорт ______________, выдан___________________________________________________________________________,
                   серия, номер                                                                         кем, когда выдан
адрес регистрации: ______________________________________________________________________________________,
на основании ст. 64 п. 1 Семейного кодекса РФ являющийся законным представителем несовершеннолетнего_____________________________________________________________________________________
                                                                       фамилия, имя, отчество ребенка
свидетельство о рождении или паспорт ребенка ___________________________________________, _______________________________________________________________________________________________________
                      серия, номер                                                                                       кем, когда выдан
проживающего по адресу: _________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________ в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", п. 1 ст. 64 Семейного кодекса Российской Федерации дает согласие на обработку своих персональных данных и персональных данных несовершеннолетнего ребенка Обществу с ограниченной ответственностью «Санаторий Танай»:
фамилия, имя, отчество;
пол;
дата рождения, место рождения;
тип документа, удостоверяющего личность; данные документа, удостоверяющего личность, гражданство, данные о регистрации по месту проживания и данные о фактическом месте проживания, данные номера телефона (сотовый, домашний), адрес электронной почты, фотография, данные свидетельства о присвоении идентификационного номера налогоплательщика, данные страхового номера индивидуального лицевого счета;
антропометрические данные (рост, вес, длина туловища и конечности, размер одежды, обуви);
данные полиса обязательного медицинского страхования, данные о прохождении углубленных медицинских обследований и медицинских осмотров, сведения о состоянии здоровья, заключения и рекомендации врачей, данные о зачислении в группы здоровья, спортивные организации;
а также иные необходимые данные.
Кроме этого, родитель (законный представитель) даёт согласие на безвозмездную фото и видеосъемку своего ребенка, а также на использование фото и видеоматериалов с изображением ребёнка исключительно в следующих целях: размещение на сайте, в социальных сетях, в рекламных видео и фотоматериалах.
Родитель (представитель) дает согласие на использование персональных данных исключительно в целях: оформления, размещения, проживания несовершеннолетнего в детском лагере Общества с ограниченной ответственностью «Санаторий Танай».
Перечень действий с персональными данными: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение, извлечение, использование, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, передача, в том числе, третьим лицам, если это необходимо в интересах Субъекта или для выполнения требований законодательства.
Способ обработки персональных данных: смешанная обработка; неавтоматизированная обработка; автоматизированная обработка (с передачей по внутренней сети юридического лица, с передачей персональных данных через сеть Интернет с использованием способов защиты персональных данных согласно нормативным требованиям гос.регуляторов).
Срок действия согласия: на срок пребывания ребенка в детском лагере или в течение сроков, предусмотренных нормативно-правовыми актами РФ.
Данное согласие действует до достижения целей обработки персональных данных или в течение срока хранения информации.
Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению.
Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле в интересах своего несовершеннолетнего ребенка.

"___"___________ 20__ г.

Родитель (законный представитель):

_____________ (подпись)/___________________________ (Ф.И.О.)

Приложение N 2

Утверждено

приказом Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 12 ноября 2021 г. N 1051н

Форма

Информированное добровольное согласие

на медицинское вмешательство

Я, _____________________________________________________________________________________________
^{(фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя либо законного представителя)}
"__" ______________________ ____ г. рождения, зарегистрированный по адресу: ________________________________
^{(дата рождения родителя либо законного представителя)}
______________________________________________________________________________________________________

^{(адрес регистрации родителя либо законного представителя)}

проживающий по адресу: _______________________________________________________________________________
^{(указывается в случае проживания не по месту регистрации)}
в отношении __________________________________________________________________________________________
 ^{(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка)}
"__" ____________________________ ____ г. рождения, проживающего по адресу: _____________________________
^{(дата рождения ребенка)}
_____________________________________________________________________________________________________
^{(в случае проживания не по месту жительства законного представителя)}
даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н <1> (далее – виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь в

_______Обществе с ограниченной ответственностью «Санаторий Танай»__

^{(полное наименование медицинской организации)}
Медицинским работником в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:

^{(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)}

^{(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)}

^{(подпись)}

^{(фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя или его законного представителя, телефон)}

^{(подпись)}

^{(фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)}

"__" ___________ г.

^{(дата оформления)}

Приказ Минздрава России от 12.11.2021 N 1051н "Об утверждении Порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства, формы информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и формы отказа от медицинского вмешательства" (вместе с "Порядком дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств") {КонсультантПлюс}

Генеральному директору
ООО «Санаторий Танай»
Шустовой С. Р.
От _____________________________________

(Ф.И.О. полностью)

Проживающего по адресу:
город (населенный пункт) ___________________
ул. _____________________ дом _____ кв. ______
Паспорт: серия ________ № ___________________
Кем выдан __________________________________

Дата выдачи «____» ____________________ ____ г.

Заявление

Я, ________________________________________________________________, по причине отсутствия прививки у моего ребенка ____________________________________________
^{(фамилия имя отчество полностью)}
«___» ________ ___ г.р. прививки против энцефалитного клеща, даю согласие на отправку ребенка в оздоровительное учреждение ООО «Санаторий Танай» и несу полную ответственность за здоровье ребенка и последствия от укуса клеща зараженного энцефалитом.

«____» ____________ 2022 г                                                       ____________________
(дата)                                                                                               (подпись)

Генеральному директору
ООО «Санаторий Танай»
Шустовой С. Р.
От _____________________________________

(Ф.И.О. полностью)

Проживающего по адресу:
город (населенный пункт) ___________________
ул. _____________________ дом _____ кв. ______
Паспорт: серия ________ № ___________________
Кем выдан __________________________________

Дата выдачи «____» ____________________ ____ г.

                                                                      Заявление

Я, ________________________________________________________________, по причине отсутствия прививки у моего ребенка ____________________________________________
^{(фамилия имя отчество полностью)}
«___» ________ ___ г.р. прививки против (вписать отсутствующие прививки) ___________________________________________________________________________, даю согласие на отправку ребенка в оздоровительное учреждение ООО «Санаторий Танай» и несу полную ответственность за здоровье ребенка и последствия его заболевания данными инфекциями.

«____» ____________ 2022 г                                                       ____________________
(дата)                                                                     

г. Кемерово                                                                                                        __.______2024 г.

________________________ (ФИО мамы), дата рождения __.__.____ (мамы), паспорт (мамы) серии ___, № _______, выдан ____________________ КП ____ , дата выдачи ________ , зарегистрирована по адресу ___________________________, и
________________________ (ФИО папы), дата рождения __.__.____ (папы), паспорт (папы) серии ___, № _______, выдан ____________________ КП ____ , дата выдачи ________ , зарегистрирована по адресу ___________________________,,
настоящей доверенностью уполномочиваем ____________________________ (ФИО сопровождающего), дата рождения _________ , паспорт (сопровождающего) серии ____, № _______, выдан ____________________, к/п ________, дата выдачи __________, зарегистрирована по адресу __________________,
сопровождать нашего ребенка (сына/дочь) _______________________, дата рождения ________, свидетельство о рождении серии ______, № ____________, выдано ______________, дата выдачи _________ в поездках по территории Российской Федерации, с правом на перевозку во всех видах транспорта, размещение в гостиницах, санаториях, детских лагерях и других средствах размещения, в том числе в ООО «Санаторий Танай», а также принимать решения по вопросам медицинского вмешательства и иным вопросам, связанным с оказанием медицинской помощи ребенку и получением информации о состоянии его здоровья.

Доверенность выдана сроком до ____________________________________________ без права передоверия полномочий другим лицам.

Доверитель:

(фамилия, имя, отчество полностью, подпись)

Доверитель:

(фамилия, имя, отчество полностью, подпись)